Médecine. Radiodiagnostic et imagerie médicale
Contexte: Le syndrome des antisynthétases (SAS) est une maladie auto-immune rare caractérisée par la présence d'anticorps dirigés contre les anti-aminoacyl tRNA synthétases et des atteintes multi-systémiques associant de manière variable une pneumopathie interstitielle, une myopathie inflammatoire, un phénomène de Raynaud, des arthropathies, une fièvre et une hyperkératose des mains. Nous nous sommes intéressés à l’atteinte articulaire radiologique de cette maladie qui a été peu étudiée auparavant. Matériel et méthode: Nous avons réalisé une analyse descriptive des radiographies des mains et des pieds des patients atteints de SAS issus de la base de données du service de rhumatologie de Strasbourg (centre de référence en maladie auto immune rare). Secondairement une analyse en sous-groupe chez les patients ne présentant pas d’autre connectivite associée a été réalisée afin de limiter les biais. Résultats: 26 patients ont été inclus dont 16 ne présentaient pas de syndrome de chevauchement. Dans ces 2 groupes on retrouve respectivement une prédominance féminine (70 et 63%), un âge moyen de 57 et 61ans, un pourcentage élevé d’atteinte pulmonaire (74 et 79%). L’atteinte articulaire était fréquente avec des lésions radiologiques des extrémités retrouvées chez 50% des patients totaux et 38% des patients sans syndrome de chevauchement. L’analyse en sous-groupe nous a permis de confirmer l’existence d’une atteinte articulaire propre du SAS. Nous avons identifié pour l’atteinte des mains deux types de présentations dominantes: soit une atteinte isolée (monoarticulaire), soit une atteinte plus diffuse bilatérale et globalement symétrique. Les lésions les plus fréquemment représentées chez les patients de ce sous-groupe sont: des pincements articulaires (31%, prédominant sur les tacarpo-phalangiennes et inter-phalangiennes), des calcifications capsulaires (25%, diffuses), des subluxations (13%, de localisations multiples et notamment sur tout le premier rayon) et des érosions (13%, prédominant sur les métacarpo-phalangiennes). Nous avons également identifié une atteinte propre des pieds, jamais isolée, touchant la moitié des patients ayant une atteinte radiologique des mains. Elle est souvent bilatérale et est constituée par des calcifications capsulaires (13%) et des pincements articulaires (6 %, touchant les tarso-métatarsiennes). Conclusion: L’atteinte articulaire est fréquente dans le SAS. Elle semble présenter une sémiologie radiologique propre, qui pourrait orienter le diagnostic différentiel avec d’autres rhumatismes inflammatoires.
Mot(s) clés libre(s) : Maladies rares, Syndrôme des ansynthétases, 617.6, Maladies autoimmunes

Médecine. Néphrologie
Résumé : Introduction : les anticorps anti-HLA spécifiques du greffon (DSA) augmentent le risque de rejet médié par les anticorps (AMR). L’étude a pour objectif de déterminer l’incidence des DSA de novo (dnDSA) jusqu’à 3 ans postgreffe, d’en décrire les caractéristiques et les facteurs associés. Méthodes : les patients adultes transplantés rénaux entre 2013 et 2016 ont été inclus. L’immunisation, les évènements immunisants, les rejets, les pertes du greffon et les décès ont été recueillis. Résultats : 408 patients ont été inclus. L’incidence des DSA à M3, 1 an, 2 ans et 3 ans était de 3,9%, 7,9%, 10,7% et 13,4% respectivement. L’incidence des AMR à M3, 1 an, 2 ans et 3 ans était de 3,7%, 5,7%, 8,1% et 10,7% respectivement. Le seul facteur associé à la survenue de DSA était le nombre d’incompatibilités HLA de classe 2. Conclusion : ce travail a permis de décrire l’incidence des DSA, leurs caractéristiques et les facteurs associés à leur développement.
Summary : Introduction : Donor specific antibodies (DSA) increase the risk of antibody mediated rejection (AMR) and graft failure. The aim of our study is to measure the incidence of de novo DSA until 3 years after transplantation, to describe their characteristics and to study factors associated with their occurrence. Methods : patients who underwent kidney transplantation in Strasbourg between January 2013 and December 2016 were included. Immunisation, immunizing events, AMR, graft failure and death were collected. Results : 408 are included. The incidence of DSA at M3, M12, M24 and M36 was 3.9%, 7.9%, 10.7% and 13.4%, respectively. The incidence of AMR at M3, M12, M24 and M36 was 3.7%, 5.7%, 8.1% and 10.7% respectively. The major factor associated with the occurrence of dnDSA was the number of HLA class 2 mismatch. Conclusion : this study describes the incidence of dnDSA and their characteristics and the factors associated with the occurrence.
Mot(s) clés libre(s) : Rein Transplantation, 617.6, Isoimmunisation, Greffe (chirurgie) Rejet

Médecine générale
Résumé : Les pathologies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde. L'électrocardiogramme (ECG) est un examen non invasif permettant de les détecter efficacement. Cependant, plusieurs études montrent que la formation des médecins généralistes (MG) à la lecture de l’ECG est perfectible. Les formations par concordance (FpC) de raisonnement posent des questions concrètes sur des situations cliniques authentiques et complexes. L’étudiant est invité à comparer ses réponses à celles de praticiens expérimentés. Notre objectif a été de créer une FpC à la lecture ECG, puis de l’évaluer auprès des internes de MG de Strasbourg. Nous avons d’abord créé la formation : rédaction de vignettes cliniques ; évaluation de leur authenticité par un panel de référence de MG ; interprétation des tracés ECG par un panel de référence de cardiologues ; rédaction des prises en charge proposées pour chaque situation, par un panel de référence de MG ; rédaction d’une synthèse de chaque cas par un MG expert n’ayant pas participé aux étapes de sélection. Ensuite, cette formation a été proposée aux internes de MG de Strasbourg qui l’ont évaluée. Initialement, 24 vignettes cliniques ont été rédigées. Dix-huit ont été conservées suite aux sélections successives. Elles portent sur 15 pathologies cardiaques graves ou fréquentes rencontrées en MG. Les étudiants ont été globalement très satisfaits de la formation, tant du point de vue de sa construction que de sa valeur formatrice. Cependant, la charge cognitive nécessaire à sa réalisation semblait trop élevée. Notre formation vise à offrir un feedback de qualité à l’étudiant pour qu’il puisse réaliser un apprentissage pérenne via une auto-évaluation. Elle permet aussi de refléter la variabilité interindividuelle existant dans les soins. Avec ce travail, nous proposons aux étudiants une formation novatrice qui pourrait leur permettre de réaliser des apprentissages importants pour leur exercice futur.
Mot(s) clés libre(s) : Tests de concordance de script, 617.6, Enseignement médical, Diagnostic clinique Évaluation

Médecine générale
Résumé : Cette thèse se propose d‘étudier la vision des médecins généralistes sur le thème de la radioprotection de leurs patients. Pour se faire nous avons réalisé une étude qualitative. Seize entretiens individuels semi-structurés ont été menés. Il ressort de l’analyse des résultats que les médecins généralistes ne s’impliquent pas dans le domaine de la radioprotection qu’ils considèrent en dehors de leur champ d’action. Nos participants laissent dans ce domaine la main aux radiologues qu’ils estiment mieux placés. Nous leur avons également demandé de s’exprimer sur les causes qu’ils imaginent pour expliquer l’augmentation de l’exposition aux rayonnements ionisants décrits dans d’autres études. Les médecins de notre étude voient une origine multifactorielle. Ils individualisent une médecine techno-centrée, une augmentation de l’offre de soins et des causes liées au prescripteur comme une faible formation en radioprotection associée à des conduites de médecine défensive. La responsabilité du patient, davantage demandeur, a également été soulignée par nos participants.
Mot(s) clés libre(s) : Médecins généralistes, 617.6, Imagerie médicale, Radioprotection

Médecine générale
Résumé : Introduction : Alors qu’elles existent depuis de nombreuses années dans d’autres pays, notamment européens, et qu’elles ont montré leur impact positif, la France a ouvert les portes de ses premières salles de consommation à moindre risque (SCMR) à visée expérimentale fin 2016 à Paris et à Strasbourg. L’objectif de cette étude est de comprendre ce que recherchent et attendent les usagers de drogues en venant à ARGOS, la SCMR strasbourgeoise. Matériel et Méthode : Il s’agit d’une étude qualitative semi-dirigée basée sur la réalisation d’entretiens individuels auprès d’usagers de drogues volontaires fréquentant ARGOS entre novembre 2017 et janvier 2018. Les entretiens ont été enregistrés, anonymisés puis retranscrits mot pour mot et analysés selon la méthode de la théorie ancrée jusqu’à saturation des données. Résultats : 14 usagers d’ARGOS ont accepté de participer à cette étude. Nombre d’entre eux apprécient de pouvoir consommer leur produit avec plus de sécurité, que ce soit grâce à la délivrance de matériel stérile leur permettant de ne jamais réutiliser leur matériel usager ou grâce à la présence d’un personnel qualifié disposé à les guider dans leur consommation et à intervenir en cas de problème. La SCMR constitue un espace de consommation adapté où les usagers peuvent consommer en toute tranquillité sans craindre d’être contrôlés par la police. Même si cela n’est pas la vocation première des SCMR, certains usagers ont pu être accompagnés dans leur démarche de sevrage. ARGOS met à la disposition des usagers plusieurs services indispensables aux plus démunis et permet un accueil des usagers sans domicile fixe en journée. L’ambiance et la convivialité des lieux leur permettent de retrouver une vie sociale et de rompre avec la rue. Les usagers se sentent écoutés, soutenus et respectés. L’anonymat qui leur est garanti lors de leur inscription rassure les usagers et les encourage à venir. Enfin, certains usagers proposent des pistes de réflexion pour améliorer le dispositif déjà en place, comme l’aménagement d’hébergements de nuit, et la majorité d’entre eux se montrent déjà très favorables à l’ouverture d’autres SCMR en France. Conclusion : Les usagers d’ARGOS semblent ainsi trouver de réels bénéfices à venir consommer au sein de la SCMR strasbourgeoise que ce soit dans une démarche de réduction des risques liés à leur consommation de drogues ou tout simplement pour renouer avec une vie sociale et certaines valeurs humaines. Plus qu’une simple salle de consommation de drogues, la SCMR strasbourgeoise constitue une véritable « bouée » pour de nombreux usagers en situation de grande précarité jusqu’ici isolés voire marginalisés.
Mot(s) clés libre(s) : Usagers de drogues, 617.6, Toxicomanes

Médecine générale
Mot(s) clés libre(s) : Services d'urgence médicale, 617.6, Antibiothérapie, Appareil respiratoire Infections

Médecine générale
Résumé : La vaccination du nourrisson est un geste quotidien en médecine générale. Elle est à l’origine de douleur et d’anxiété pour le nourrisson. Une mauvaise prise en charge de cette douleur entraîne une mémorisation et un risque d’anxiété anticipatrice pour les gestes ultérieurs. L’objectif est d’explorer les freins à une prise en charge optimale de cette douleur. Il s’agit d’une étude qualitative avec réalisation de 13 entretiens semi dirigés de médecins généralistes installés en Alsace. Les médecins généralistes interrogés considèrent la vaccination comme un geste douloureux cependant ils utilisent peu ou de façon non optimale les moyens de prévention existant, remettant en cause pour certains leur efficacité, notamment le patch EMLA®. Il existe un manque de connaissance concernant la douleur des nourrissons et leur capacité de mémorisation. L’essentiel pour les médecins interrogés semble être l’aspect relationnel, avec le lien médecin, enfant et parents. Une mise en confiance de l’enfant et des parents est nécessaire.
Summary :Infant vaccination is a daily gesture in general medicine. It causes pain and anxiety for the infant. Poor management of this pain leads to memory and a risk of anticipatory anxiety for subsequent actions. The goal is to explore the obstacles to optimal management of this pain. This is a qualitative study with 13 semi-directed interviews of general practitioners in Alsace. The general practitioners interviewed consider vaccination a painful gesture, however, they use little or no optimal means of prevention existing, calling into question for some their effectiveness, including the patch EMLA®. There is a lack of knowledge about infant pain and their ability to memorize. The essential for the surveyed physicians seems to be the relational aspect, with the link doctor, child and parents. Confidence in the child and parents is necessary.
Mot(s) clés libre(s) : Vaccination des enfants, 617.6, Nourrissons, Gestion de la douleur, Relations médecin-patient

Médecine. Pneumologie
Rationnel et objectifs : les troubles de l’hématose dans la broncho pneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont corrélés à la détérioration des volumes pulmonaires. Les objectifs de cette étude sont d’étudier des patients BPCO à volumes préservés présentant une hypoxémie sans hypertension pulmonaire et de les comparer à des patients ayant réalisé un bilan pré-tranplantation pulmonaire. Matériel et méthode : nous avons sélectionné 7 patients BPCO, hypoxémiques en dessous de 60mmHg avec un VEMS - 50%. Nous les avons comparé à 14 patients BPCO ayant réalisé un bilan pré greffe. Nous avons comparé rétrospectivement les surfaces des vaisseaux (CSA) de 0 à 5 mm2 et 5 à 10 mm2 sur la surface du poumon (CSA 0 5 et 5 10) ainsi que les pourcentages d’emphysème. Nous avons recherché des corrélations anatomo-fonctionnelles. Résultats : les cas présentaient une dyspnée d’effort (grade 4 mMRC) et une hypoxémie (55 mmHg) comparables aux patients explorés en vue d’une greffe pulmonaire. La distance parcourue au test de marche de 6 minutes des cas était supérieure à celle des patients du groupe contrôle (71 ± 11% de la théorique vs 43 ± 22%, p = 0.001). Les cas étaient hypocapniques (31 ± 4 vs 45 ± 9mmHg). Ils présentaient un gradient baso apical d’emphysème significativement plus élevé (40,48 ± 9,0% vs 11,04 ± 17,3%, p=0,00006). Les CSA 0 à 5 mm2 et 5 à 10 mm2 étaient équivalentes dans les deux groupes. Une pression partielle en dioxyde de carbone plus basse était corrélée à un emphysème prédominant plus aux apex (rho = 0.51, p = 0.02) et un CSA 0 5 plus élevé dans les bases (rho = 0.46 p= 0.0036). Conclusions : nous avons décrit un phénotype nouveau de BPCO, appelé à "emphysème sévère apical et hypoxémie disproportionnée" ; caractérisé par des volumes préservés et une forte augmentation du gradient alvéolo artériel. L’hypoxémie et l'hypocapnie sont corrélées à l'atteinte emphysémateuse apicale et l’hypocapnie à une quantité de vaisseaux plus importante dans les bases.
Background : Hypoxemia is usually correlated to the severity of volumes deterioration in chronic obstructive pneumopathy disease (COPD). The aims of this survey are to describe a population of patient with COPD, preserved lung volumes and significative hypoxemia, without severe pulmonary hypertension and to compare them to patients with COPD who are undergoing a lung pre-implant assessment. Material and methode : We have selected 7 patients with COPD, with hypoxemia under 60 mmHg, FEV1 superior to 50%. We compared them to 14 patients with COPD who have undergo a lung pre-implant assessment. We compared retrospectively the cross section area (CSA) of vessels with a surface of 0 to 5mm2 and 5 to 10mm2 (CSA 0 5 and 5 10) and the emphysema pursentage between the too groups. We have searched for anatomo-fonctionnal correlations. Results : The study case had a severe dyspnea (grade 4 mMRC) and hypoxemia (55mmHg) similar to patients undergoing lung pre-implant assesment. Distance achieved during 6 minutes walking test was significatly superior in cases patients (71 ± 11% from predicted vs 43 ± 22%, p = 0.001). Cases all had hypocapnia (31 ± 4 vs 45 ± 9mmHg). Cases had an apico-basal emphysema gradient significaly higher (40,48 ± 9,0% vs 11,04 ± 17,3%, p=0,00006). Vessels CSA 0 to 5mm2 and 5 à 10 mm2 were not different in the two groups. Lower partial pressure of carbon dioxyde was related to higher apex emphysema (rho = 0.51, p = 0.02) and higher CSA 0 5 mm2 in bases (rho = 0.46 p= 0.0036). Conclusions : We have described a new COPD phenotype, we've named "with severe emphysema and out of proportion emphysema", caracterised by preserved lung volumes and a severe alteration of the alveolocapillary gradient. Hypoxemia and hypocapnia are correlated to an apical distribution of emphysema and hypocapnia to a higher quantity of vascularisation in lung bases.
Mot(s) clés libre(s) : Anoxémie, 617.6, Broncho-pneumopathie chronique obstructive

Médecine générale
Plusieurs études ont démontré que la coopération entre médecins généralistes et psychiatres était problématique, bien qu’elle soit indispensable pour permettre la prise en charge globale et efficace des patients souffrant de troubles psychiatriques. Devant ce constat, une charte de partenariat médecine générale/psychiatrie de secteur a été rédigée en 2014. Un comité de pilotage s’est formé à l’échelle nationale afin d’expérimenter cette charte. Une première étude explorant les pratiques collaboratives a été effectuée en 2015, suivie d’une intervention avec présentation des résultats de l’étude et de la charte de partenariat. Notre travail a consisté à réitérer l’étude transversale observationnelle à distance de l’intervention à l’échelle locale. Onze médecins généralistes, un médecin somaticien et quatre psychiatres intervenant sur le secteur Strasbourg-Eurométropole Sud ont été interrogés. Les résultats obtenus ont été mis en parallèle avec ceux de 2015. La majorité des médecins interrogés n’avaient pas connaissance de la charte de partenariat, malgré l’intervention réalisée en 2016. Le travail de collaboration semblait toujours difficile, particulièrement du point de vue des médecins généralistes. La transmission d’informations était moins efficace bien que l’accès téléphonique aux psychiatres était facilité et les délais de transmission des courriers de sortie d’hospitalisation écourtés. Le ressenti global des médecins généralistes concernant leur coopération avec les psychiatres montrait peu d’amélioration alors que les psychiatres jugeaient leur collaboration toujours satisfaisante. Notre étude n’a pas permis de conclure à l’efficacité de la charte de partenariat, sa diffusion méritant d’être réitérée. De nombreuses pistes d’amélioration de la coopération entre psychiatres et médecins généralistes sont envisageables et tous semblaient prêts à y participer.
Mot(s) clés libre(s) : Coopération médicale, 617.6, Médecins généralistes, Psychiatres

Médecine générale
Résumé : La pancréatite aigüe est l'une des pathologies gastro-intestinales de prise en charge hospitalière les plus fréquentes au monde et dont l'incidence est en augmentation constante. Les dernières recommandations concernant cette pathologie datent de la conférence d'Atlanta de 2012 et ont permis une meilleure codification concernant sa prise en charge qui était jusqu'alors disparate. Une étude observationnelle rétrospective a été réalisée au CHU de Strasbourg afin d'analyser la prise en charge (diagnostique et thérapeutique) des pancréatites aigües aux urgences et d'en évaluer l'adhérence aux dernières recommandations en vigueur. L'étude a inclus 283 patients sur une période de deux ans (années 2016 et 2017). Il a été démontré que plusieurs recommandations n'étaient pas correctement appliquées dans nos services d'urgences, telles que le délai de réalisation du TDM abdomino-pelvien de contrôle (réalisé trop précocement chez 51% des patients), l'inutilité d'un deuxième dosage de lipasémie (qui était prescrit chez 70% de l'effectif), l'absence d'intérêt d'une antibioprophylaxie (retrouvée chez 11% des patients) ou encore la mise à jeûn du patient qui était oubliée chez 42% d'entre eux. La prise en charge précoce de la pancréatite aigüe n'est actuellement pas encore optimale en pratique malgré la publication de recommandations récentes qui ont permis d'obtenir un consensus entre les différentes spécialités concernées et d'éditer une ligne de conduite claire.
Mot(s) clés libre(s) : Urgences médicales, 617.6, Pancréatite, Soins médicaux Évaluation